A CONFUSA SITUAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE

Situação Confusa dos Planos de Saúde

A Confusa Situação dos Planos de Saúde

Antônio dosSantos Damasceno                                                                       damasceno@advocaciadamasceno.com.br            

           O marco inicial da regulamentação dos planos de saúde no Brasil veio com a Lei nº 9.656/98.  Por isso, os planos contratados a partir de  2 de janeiro de 1999, de acordo com as regras da citada lei, são considerados planos “novos” e dão cobertura a todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde. Os planos anteriores são considerados “antigos” e excluem a cobertura de tratamentos de doenças graves, como quimioterapia e hemodiálise.

           O plano de saúde “antigo” (de antes de 2 de janeiro de 1999) pode ter sido adaptado à nova lei, através de negociação com a operadora; ou “migrado”, isto é, trocado por outro contrato nos termos da lei nova, de  acordo com a operadora, por iniciativa do consumidor.

           Essas alterações geraram muita confusão e está longe de encontrar solução que pacifique as relações entre segurados e planos de saúde. É freqüente a Justiça ser acionada para autorizar internamentos por prazo indeterminado ou tratamentos especiais. Isso acontece porque, com a vigência do Código de Defesa do Consumidor, as regras de interpretação dos contratos de prestação de serviço passaram  a ser feitas observando antes a lei e o disposto nos contratos.

           O Governo anunciou, no dia 23 de dezembro de 2003, que novas medidas seriam editadas, prometendo iniciar uma nova política para os planos de saúde.  Entre essas novas medidas, sobressai um Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos Antigos, que foram assinados até 31 de dezembro de 1998.

           O que se sabe é que, dependendo do plano que possuir, o consumidor deveria receber uma ou mais propostas da operadora do plano de saúde, com as seguintes opções: a) - Plano de Adesão a Contrato Adaptado - PAC;  b) -  migração para um novo contrato; c)  um  Ajuste Técnico do contrato existente. De qualquer forma, o consumidor deve ser informado, detalhadamente, das alterações propostas, inclusive do novo valor da mensalidade. Esse valor, como sempre acontece, deverá ser superior ao anterior diante da força do “poder econômico” no país.

           No caso dos planos empresariais, esse acerto fica por conta da empresa, devendo o empregado ser comunicado para manifestar-se, ou seja, o consumidor final não tem que negociar diretamente com a empresa do plano de saúde.

            Como ocorre em toda mudança de regras, as dúvidas são inevitáveis. O Judiciário deverá ser acionado em grande número de casos, especialmente porque essas novas regras são produzidas pelo Governo, com “acompanhamento” das empresas de plano de saúde. Por outro lado, o consumidor não tem, ainda, canal eficiente para “acompanhar” seus interesses, ou seja, não há equilíbrio de forças para produção de regras justas.

            Linneu Rodrigues de Carvalho Sobrinho, juiz do Tribunal de Alçada Criminal de São Paulo e membro da Academia Paulista de Magistrados, faz considerações importantes sobre esse assunto, em matéria publicada no dia 27 de junho de 2004:

                             Agora, todavia, ficamos surpresos com a vasta divulgação em todos os meios de comunicação, emissoras de televisão, rádios, jornais, revistas, etc., de propaganda autorizada pelo Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde (ANS), recomendando, de forma incisiva, aos possuidores de contratos de “planos ‘antigos’ (assim chamados por terem sido contratados antes da Lei 9656/98)” sua adequação, assinando termos aditivos, ou novos contratos, apregoando que essas avenças (contratos) não têm mais proteção contra: “proibição de que operadoras de planos de saúde efetuem suspensão ou rescisão imotivada e unilateral dos contratos individuais e familiares; proibição de interrupção de internação em leito clínico, cirúrgico ou em CTI; sujeição às regras da ANS para os reajustes anuais de mensalidades; sujeição às regras da ANS para aplicação de reajustes por faixa etária para pessoas com 60 anos ou mais de idade”.

                             A orientação, entre outras coisas, omite que os contratos de planos de saúde estão classificados como relações de consumo, regido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula, por abusiva, todas e quaisquer cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa fé ou a equidade” (art. 51, IV); assim, aquelas cláusulas excludentes de atendimento a determinadas doenças (Aids, congênitas...), ou preexistentes (tirante as já conhecidas quando da assinatura do contrato), são nulas, por abusivas, consoante a lei consumerista, (de defesa do consumidor) situação de há muito reconhecida por nossos Tribunais, através de farta e tranqüila jurisprudência. (Texto integral no site “Consultor Jurídico” (www.conjur.uol.com.br).

              Fala-se que o segurado, ou consumidor, não está obrigado a aceitar qualquer das alternativas que lhe for apresentada pela empresa operadora do seu plano de saúde, podendo manter seu contrato antigo. Essa faculdade certamente será ilusória. Tudo já está direcionado de tal forma que o consumidor terá que optar por uma das alternativas apresentadas, se não quiser ficar em situação pior ainda.

            A posição das operadoras de planos de saúde é muito confortável. As deficiências, até mesmo a precariedade, do Sistema Único de Saúde (SUS) faz com que os planos de saúde sejam indispensáveis para uma assistência médico-hospitalar mais digna para todos nós. 

Antônio dos Santos Damasceno é advogado e Conselheiro Efetivo da OAB-MG

publicado em 5 de Junho, 2008